2004 –  1 

2003 –  1 

 

Главная / Журнал On-line / № 01 за 2004 г. / Врачебная практика / Клинический разбор больного, проведенный в рамках ...

 
 

Клинический разбор больного, проведенный в рамках курса повышения квалификации врачей по теме: «Вопросы традиционной китайской медицины в проблемах иммунноструктурного гомеостаза»

Представлен клинический разбор больного с точки зрения традиционной китайской медицины. Поставлен синдромальный диагноз на основании диагностических принципов традиционной китайской медицины, а также определены направления и методы лечения.

Задачи

1. Применить четыре основных диагностических принципа традиционной китайской медицины (ТКМ) – опрос, осмотр, выслушивание и пальпация – в соответствии с правилами, установленными в ТКМ с целью постановки синдромального диагноза.

2. Дополнить и уточнить топически, если это необходимо, синдромальный диагноз с помощью инструментальных и лабораторных методов исследований, используемых в европейской медицине.

3. Определить направления и методы лечения соответственно синдромам ТКМ, имеющимся у данного больного.

Клинический разбор

Больной Л., 55 лет

Жалобы

Обратился с жалобами на постоянные приступы удушья, особенно усиливающиеся в ночное время и при небольшой физической нагрузке. Кроме того, больного беспокоит постоянная боязнь ветра, легкая подверженность простудным заболеваниям, слабость, боли в пояснице, слабость в коленях, периодически возникающий кашицеобразный стул, чередующийся с запорами, снижение аппетита, увеличение массы тела, обилие мелких папиллом на теле; сердцебиение, периодически возникающие перебои в работе сердца, а также срывы ритма, особенно по ночам, по типу мерцательной аритмии тахи- или нормосистолической формы; головокружения, чувство неясности в голове, ощущение тумана, «налитости» головы, снижение мыслительных процессов.

Опрос (Вэнь чжЭн)

История жизни и заболевания. По словам больного, он родился семимесячным, условия жизни в детстве были удовлетворительными, служил в армии и до 20 лет чувствовал себя практически здоровым. Первые проблемы со здоровьем начались после того, как больной женился. Следующим толчком к развитию заболевания послужило то, что однажды пациент сильно переохладился во время похода в лес, и полной ремиссии после простуды не наступило. Характерной особенностью также является плохое самочувствие после полового акта, вследствие чего возникали конфликты в семье, и это послужило одной из причин ее распада. В настоящее время у него другая семья, но прежние проблемы сохранились.

Бронхиальной астмой пациент страдает около 20 лет, причем заболевание стало появляться исподволь, – вначале выставлялся диагноз «хронический бронхит», проводилось соответствующее лечение, в основном метилксантинами, бета-2-стимуляторами, антигистаминными препаратами. Достигалось некоторое улучшение, но болезнь постепенно прогрессировала. По причине малой эффективности вышеназванных препаратов больному были добавлены глюкокортикостероиды (полькортолон) короткими курсами, начиная с 2 таблеток в день с уменьшением дозы по классической схеме. Состояние улучшалось, но так как больной легко простужался, постоянно испытывал антипатию к ветру и холоду, данные курсы лечения он проводил довольно часто. Мокрота в большом количестве, имевшая вначале белый цвет, стала слегка желтоватой. Потливость значительно усилилась, особенно по ночам. В моменты эмоциональных переживаний появилось ощущение прилива крови к лицу. Стали беспокоить сердцебиения, участился ритм, появились перебои в работе сердца.

Около 8 лет назад больной был признан инвалидом II группы по данному заболеванию. Начиная с того же периода, он по несколько раз в год госпитализировался в клиники по поводу основного заболевания, где проводились курсы антибактериальной терапии, метилксантинов, бета-2-стимуляторов, теофедрина, гормональных препаратов, физиотерапии и др. Эффективность была малой. У больного появился поллиноз, а также полипоз придаточных пазух носа, в результате чего он был обследован и прооперирован, но полипы вновь появились. В таком состоянии больной находился вплоть до настоящего времени.

Согласно диагностическим принципам ТКМ необходимо задать больному 9 из 10 специальных вопросов:

1) Спросить о холоде и жаре. Больной очень боится холода, особенно ветра, постоянно тепло одевается, особенно мерзнут плечи и поясница.

2) Спросить о потливости. Отмечается потливость в состоянии покоя и при небольшой нагрузке, причем потливость верхней половины тела проявляется в большей степени; ночная потливость, обилие сновидений различного характера. Больной испытывает чувство жара в глубине в момент потливости. Необходимо отметить, что ночная потливость появлялась в основном в периоды обострения заболевания, например во время гриппа, или при приеме больших доз ГКС (глюкокортикостероидов). В остальных случаях больше беспокоила потливость при минимальной физической нагрузке, с одышкой и прогрессирующим удушьем.

3) Спросить о состоянии головы и тела. Больной отмечает у себя чувство неясности в голове, периодическое пошатывание при ходьбе, а также онемение в различных частях тела, что врачом-невропатологом было расценено как приходящие нарушения мозгового кровообращения, и по поводу этого больной получал соответствующее лечение. Периодически возникают боли в мышцах во время простуды. Беспокоят и сильные боли в пояснице ноющего характера, усиливающиеся после физической нагрузки, полового акта, переохлаждения.

4) Спросить о стуле и моче. Стул, по словам больного, больше кашицеобразный. Моча обычно прозрачная.

5) Спросить про аппетит и жажду. Аппетит снижен, жажды не отмечается.

6) Спросить о состоянии груди и живота. Бывают боли в животе ноющего характера, причем тепло и холинолитические препараты облегчают боль.
Беспокоит чувство заложенности в груди, ощущение преграды, нехватки воздуха и сильное затруднение выдоха. Больной 10–12 раз в день пользуется ингаляторами (бета-2-стимуляторы).

7) Спросить о состоянии слуха и зрения. Слух и зрение ослаблены, отмечается шум в ушах.

8) Спросить о нарушениях сна. Засыпает нормально, сновидения бывают самого различного плана.

9) Спросить о предыдущих болезнях. Частые простуды, бронхиты, а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Осмотр (Ван чжэн)

1. Состояние духа. Можно отметить некоторую потерю духа, проявляющуюся снижением интереса к окружению, вязкостью мышления, замедлением речи, «туманностью» взгляда.

2. Осмотр лица и тела. Больной имеет избыточную массу тела, одет не по сезону тепло, есть одышка при физической нагрузке, потливость лица, ладоней. Кроме того, имеется пастозность тела и лица, замедленная реакция на задаваемые вопросы. Больной все время кашляет, цвет мокроты слегка желтоватый, мокрота клейкая.

3. Осмотр языка. Язык бледный, толстый, налет толстый, жирный, белый и сухой.

Выслушивание (Вэнь чжэн)

Дыхание слабое, слышны хрипы, кашель негромкий.

Пальпация (це чжэн)

1. При глубокой пальпации тела отмечается небольшой холод.

2. Пульс скользящий (хуа май), редкий (чи май), пустой (сюй май).

Разбор больного

Необходимо обратить внимание на то, что больной родился раньше срока (в 7 месяцев). Это говорит о недополучении достаточного количества цзин-ци от матери. На это указывала и мать больного, объясняя, что в детстве каким-то образом ему «бинтовали голову». Это признак недостаточного окостенения хрящевой ткани черепа и позднего зарастания родничков. Насколько известно из теории ТКМ, цзин ци у человека пополняется в 20–30 лет. Так как проблем с питанием не возникало и ци селезенки было крепким, это компенсировало его рост и развитие, и заболевание не наступало. Однако после того как больной женился, очевидно, возникло обилие половых контактов в семье, что привело к небольшой потере цзин ци и ослаблению некоторых функций организма, в частности функций селезенки и легких.

Но серьезный урон здоровью больного принесло сильное переохлаждение и развившийся после этого бронхит. То есть на фоне изначальной небольшой пустоты произошло попадание извне большого количества патогенного фактора (холода). Холод в большей степени имеет тропность к почке, поэтому произошло ранение ян почек, вследствие чего у больного стали появляться боли в пояснице, он стал бояться холода, и одновременно появился кашель с прозрачной мокротой. Поскольку больной получал лечение антибиотиками, то они, будучи по своему характеру холодными, привели к ранению ци легких.

Сложилась ситуация, когда у больного наступила пустота ян почек и пустота ци легких с находящимся в легких патогенным ветром и холодом. Синдрома меридиана тай-ян – холода у больного не было, поскольку его не беспокоили боли в затылке, но отмечался синдром тай-ян – ветра, так как при детальном опросе выяснилось, что больной давно начал бояться ветра и чувствовал себя хуже в ветреную погоду. Одновременно у него возник синдром «Холод проник в легкие» (Хань се кэ фэй), то есть дословно –«Холод гостит в легких», на что указывали громкий кашель, обильная белая мокрота, появившиеся легкие признаки удушья.

Со временем почки еще больше ослабели, именно ян почек, что привело к такому синдрому, когда почки перестают брать ци из легких (Шэнь бу на ци). В результате у больного усилились приступы удушья, особенно на холод и ветер, и, что очень важно, приступы удушья стали появляться после небольшой физической нагрузки, а также по утрам, когда ян организма наиболее слаб и раним.

В дальнейшем, по правилу «Болезни матери переходят на сына» (концепция у-син), возникла взаимная пустота ян почек и селезенки, и это привело к тому, что селезенка перестала нормально транспортировать жидкости, а также преобразовывать пищу в ин ци. Поэтому возникло состояние пустоты ян селезенки с соответствующими симптомами – плохим аппетитом, кашицеобразным стулом, небольшими отеками конечностей, холодными болями в животе. На этом фоне появились сырость и мокрота, которые стали «складироваться в легких и диафрагме», так как согласно физиологии ТКМ легкие являются вместилищем мокроты. В результате мокроты стало больше, она приобрела беловатый оттенок (сырость), появилась клейкость.
Иначе говоря, состояние больного на момент назначения гормонов было достаточно ясным, и лечить его было необходимо, удаляя наружный холод и ветер и питая ян селезенки и почек. Но больному по жизненным показаниям была назначена гормональная терапия. Стероидные гормоны по своему действию на организм являются «жаркими». Попадая в легкие и желудок, гормоны, наряду с оказываемым положительным эффектом, стали «сжигать инь» этих органов, – стала появляться и усиливаться ночная потливость, волнообразный жар, мокрота стала менять цвет с белого на желтый, усилилась ее клейкость. Чувство неясности в голове объясняется тем, что вследствие холода селезенки стали блокироваться механизмы «опускания ци» желудка, так как селезенка ведает подъемом питательного вверх, то есть «мутное» перестало опускаться, а «чистое» перестало подниматься. В современной медицине это звучит как отек сосудов мозга, нарушение реологических свойств крови и плохое снабжение мозга питательными веществами и кислородом.

Папилломатоз объясняется пустотой ци почек и легких, когда отмечается пустота вэй ци (так как легкие контролируют вэй ци). Боязнь ветра объясняется оставшимся изначально поверхностным синдромом (синдром наружной пустоты), а также тем, что легкие контролируют открытие и закрытие пор. Чувство преграды в груди возникает тогда, когда отмечается истощение цзун ци и почки не принимают ци от легких. Поскольку ин ци «некачественное» из-за слабой селезенки, а кун ци поступает мало, так как легкие поражены ветром и холодом, то цзун-ци в груди накапливается слабо. Одна из функций цзун ци – это контроль функции сердца, отсюда – появление синдрома со стороны сердца. Поэтому пустота ци сердца приводила к перебоям в ритме. Боли в пояснице объясняются тем, что поясница – это место почек. На рентгенограмме отмечались лишь косвенные признаки остеохондроза, а боли были достаточно сильные.
Метод лечения

Так как синдром смешанный, на фоне существующей пустоты извне проникло патогенное начало в виде ветра и холода и притом возникло смешение синдромов полноты и пустоты, то здесь необходимо учитывать соотношение бяо-ли, то есть состояние защитных сил и патогенного начала, проникшего извне. Но особенность больного состоит в том, что он в течение 10 лет принимал гормональные препараты, которые стали переводить клинику истинного холода в клинику ложного жара, а в последующем стал возникать истинный пустой жар в легких на фоне приема глюкокортикостероидов и также полный синдром жара и мокроты в легких на фоне застоя мокроты в легких. Так как защитные силы более ослаблены, чем внешний патогенный фактор, то больному на первом этапе лечения необходимо:

Открыть поры и удалить ветер (цзе бяо саньфэн);

Удалить холод из легких и нормализовать их функцию (тунсюань ли фэй, цюй хань);

Одновременно необходимо поддержать юань ци, восполнить почки (больше ян) и соединить почки с легкими (убрать астму, удушье) (бу шэнь, цзяо фэй шэнь);

Необходимо укрепить селезенку (цзянь пи) и убрать мокроту и жар из легких (цин фэй хуа тань);

После снятия симптомов больному необходимо будет восполнять ян почек и добавлять цзин ци почек, а также укреплять огонь мин-мэнь (бу шэнь ян).

 

 

Поддержка – ЛИ ВЕСТ